02 Sep 2022
19 minutos

Endometriosis y su impacto en la fertilidad femenina

Cuando hay un diagnóstico de endometriosis, en muchas ocasiones surge el miedo de si esto va a impactar en la fertilidad, y en las posibilidades de conseguir el embarazo. Hoy nos resuelve dudas sobre la endometriosis y las posibilidades de reproducción natural la Doctora Aintzane Rabanal. 

Image
endomeriosis

¿Qué es la endometriosis?

La endometriosis es una enfermedad crónica benigna que afecta a un altísimo porcentaje de mujeres en edad fértil. Tener endometriosis implica que el tejido que recubre la cavidad uterina se implanta fuera de su sitio, fuera del útero. Es decir, es un endometrio ectópico. Estos implantes pueden afectar al ovario, a la cavidad pélvica, pueden generar un cuadro carencial e incluso pueden extenderse por la cavidad abdominal, tórax e incluso otros órganos.

Causa de la endometriosis

Hay muchas hipótesis alrededor de la endometriosis, pero la causa o la fisiopatología, la etiopatogenia se desconoce. 

Sí que se  sabe que hay una predisposición genética y que es una enfermedad multifactorial. 

Existen algunas teorías respecto a cómo se genera la endometriosis, entre ellas, la de la menstruación retrógrada, es decir, la salida del tejido endometrial que recubre la cavidad uterina a través de las trompas de Falopio para implantarse, en este caso en cavidad pélvica y ovario. 

Esta es una de las teorías más aceptadas actualmente, que explicaría algunos de los implantes o de los desarrollos de la enfermedad.

Pronóstico de cura o mejora de la endometriosis

No hay cura como tal. Esto conlleva inevitablemente tener que aprender a vivir con ello. Es una enfermedad crónica que acompaña a la mujer a lo largo de toda su vida reproductiva. Existen tratamientos efectivos, especialmente para la mejoría del dolor y de la calidad de vida, que es fundamental. Y también para (de forma controvertida y un poco heterogénea), reducir la velocidad de progresión de la enfermedad.

Estos tratamientos no tienen un impacto en la fertilidad a medio largo plazo. Pero sí en el momento en que la paciente está realizando el tratamiento. 

Y esto es una situación que complica un poco el manejo clínico, porque una mujer con dolor, con afectación de órganos pélvicos, o con una enfermedad agresiva va a necesitar un tratamiento médico. Y actualmente, el arsenal terapéutico que tenemos ahora conlleva una anovulación. 

Con las armas o las estrategias terapéuticas que tenemos, hay una efectividad importante en control de dolor y en la calidad de vida en muchos casos. 

Pero este tratamiento es incompatible con la gestación en el mismo momento. Esto es así porque son anovulatorios, y esto conlleva que se necesite una evaluación un poco heterogénea desde muchos puntos de vista y unos cambios de tratamiento a lo largo de la enfermedad, de acuerdo a los deseos reproductivos de la mujer.

Tratamientos quirúrgicos en caso de endometriosis: ¿afecta a la fertilidad?

El tratamiento quirúrgico se ha de hacer en el contexto de una unidad multidisciplinar, y hay que tener en cuenta, además, que son cirugías técnicamente muy complicadas.  Es cierto que no todas las cirugías por endometriosis son de alta complejidad, pero sí un porcentaje de ellas.  Es súper importante, lo básico, tenerla bien estadificada, saber exactamente cuánta endometriosis tenemos y qué órganos están afectados y en qué medida. Actualmente, con las técnicas radiológicas que se tienen, es factible hacerlo. 

La cirugía ha de estar bien indicada, hay que tener muy claro a qué paciente se opera, en qué momento y qué cirugía se va a hacer. La mujer tiene que tener unas expectativas reales sobre el impacto positivo de la cirugía y es importante hacerla por cirujanos con experiencia. 

En cuanto a la fertilidad, la cirugía tiene poquitas indicaciones, de hecho, hace décadas, sí que se aceptaba la posibilidad de un tratamiento quirúrgico pre estimulación ovárica y actualmente se desestiman la gran mayoría de los casos, salvo situaciones muy concretas. Es importante valorar si vale la pena operar y retirar tejido endometriósico antes de una estimulación ovárica o no. Hay mujeres en las que primero se retira el tejido, y luego se hace la estimulación. En otros casos, se actúa al revés: primero se estimula, y después se elimina tejido. 

Esto se valorará en cada caso. Pero una mujer que quiere embarazarse y tiene endometriosis, también puede tener otras indicaciones quirúrgicas. Y no se puede olvidar el factor tubárico.  La endometriosis genera un cuadro adherencial. Es importante descartar un factor tubárico y en ocasiones, cuando hay una importante afectación tubárica hay que recurrir a la cirugía.

Relación entre endometriosis y reserva ovárica

La endometriosis reduce la reserva ovárica en mujeres que tienen afectación ovárica por la endometriosis: esto es un alto porcentaje, porque una localización muy frecuente de la endometriosis es el ovario. 

¿Qué mujeres tienen una reducción de reserva ovárica? Aquellas que tienen una afectación ovárica bilateral, que tienen endometriomas grandes o que han tenido cirugías sobre el ovario y recidivas de la enfermedad posteriores. 

Por eso es importante, entre otras cosas, se tenga una indicación quirúrgica estricta y se opere sólo en aquellos casos que sea necesario. En el caso de que hagamos una cirugía sobre el ovario a una mujer con afectación ovárica por la enfermedad, vamos a añadir a la propia reserva reducida por la enfermedad, la reducción que conlleva la intervención quirúrgica.

¿Cuándo se recomienda a una paciente con endometriosis un ciclo de reproducción asistida? 

El ciclo de reproducción asistida se indicará en unos casos concretos, que son más en las mujeres con endometriosis que en la población general, porque es un factor de subfertilidad. Esto no significa en ningún caso que un diagnóstico de endometriosis conlleve sí o sí un problema de fertilidad, aunque es verdad que es relativamente frecuente. 

Tampoco implica que necesariamente tenga que recurrir a una técnica de reproducción asistida y no vaya a poder buscar un embarazo espontáneo. Lo ideal es que la evaluación por el especialista en reproducción asistida se haga al inicio, en el mismo diagnóstico, y después de manera dinámica a lo largo de la vida reproductiva de la mujer.

Técnicas de reproducción asistida en casos de endometriosis

No hay una indicación estricta de manera global. No está contraindicada ninguna técnica, eso está claro. La decisión de una técnica de reproducción u otra dependerá de una evaluación de la mujer. También dependerá de la pareja, en el caso de que el proyecto reproductivo pase por un tratamiento de una pareja heterosexual. 

En cualquier caso, se hará un estudio básico como se hace en la población general o en cualquier paciente o pareja que acude a la consulta.  En este estudio se añadirán factores especialmente relacionados con la endometriosis, es decir, una estadificación correcta de la enfermedad, valorarla en el contexto global de la mujer, no sólo entre mujeres con deseo reproductivo.

 Además, será importante descartar el factor tubárico, que es un factor de riesgo y es relativamente frecuente en mujeres con endometriosis.

Tasas de éxito en reproducción asistida en mujeres con endometriosis

Una duda habitual es si en los casos de endometriosis, al acudir a un ciclo de reproducción asistida, ya sea la inseminación o la fecundación in vitro, las tasas y complicaciones van a ser las mismas. Y la realidad nos dice que la probabilidad de éxito hay que calcularla de manera individualizada. Hablar de manera global es prácticamente imposible. 

A día de hoy no podemos decir que el hecho de tener endometriosis empeora de manera universal las posibilidades de gestación por una técnica. Además, actualmente se tiene un arsenal de técnicas de reproducción mayor y los avances de laboratorio también han mejorado mucho las cosas. 

Pero lo cierto es que hay temas controvertidos y factores que pueden afectar al éxito final de la técnica. Hay temas sobre calidad ovocitaria, tasas de implantación en mujeres con afectación uterina o con adenomiosis. Por suerte, las técnicas tienen una tasa de efectividad importante. Pero es verdad que hay que individualizar y que hay factores que pueden conllevar un pronóstico más negativo, menos probabilidad de gestación.

La congelación de óvulos en el diagnóstico de endometriosis

En los casos de mujeres con un diagnóstico de endometriosis, pero que no se plantean la maternidad por el momento, la criopreservación o la preservación de fertilidad congelando ovocitos (criopreservación ovocitaria) es un arma más en el arsenal terapéutico que tenemos. 

No todas las mujeres tienen que planteárselo de forma sistemática. Pero es verdad que en mujeres con reducción de reserva ovárica, valoradas de manera individualizada y con unas expectativas realistas sobre el pronóstico o las posibilidades de gestación, esos ovocitos congelados, en el día en que la mujer quiera ser madre y se descongelen, puede ser una herramienta muy útil.

Consejos prácticos si te diagnostican endometriosis 

El primer consejo, por prioridad, sería el de optar por una unidad multidisciplinar, y confiar en los especialistas. La ayuda de todos los profesionales será clave, no solo del ginecólogo, o el especialista en reproducción, sino también se puede valorar el consejo de un radiólogo especialista que sepa valorar las imágenes. También es importante contar con un ginecólogo especializado en ecografía, además de  nutricionistas, fisioterapeutas y especialistas en dolor. 

Otra recomendación es tener una buena información y asumir que es una enfermedad crónica con la que hay que convivir. 

Y finalmente, en cuanto a la reproducción asistida, algo habitual, pero que es especialmente importante en esas mujeres: la importancia de una buena planificación familiar. Además, hay que tener expectativas reales, estar bien informada y en la medida de lo posible, conocer la importancia de no retrasar la maternidad por la importancia del factor edad de la mujer.

 


ES-NONF-00296